Саркома

Что такое саркома?

Слово «саркома» произошло от греческого «sarcos» (плоть). В международной классификации болезнь обозначается термином sarcoma (множественное число — sarcomas или sarcomata)

Если рак, в том числе и рак молочной железы, — это «сбой» в клетках, выстилающих органы изнутри, то саркома — это «сбой» в клетках, из которых построен сам каркас тела. Отсюда и особенности заболевания: оно часто возникает у молодых людей, иногда у детей и подростков, и нередко проявляется в виде растущего уплотнения там, где, казалось бы, ничего не должно болеть.

Доля сарком среди всех онкологических заболеваний — около 1% у взрослых пациентов и до 15% у детей. Цифра небольшая. Но это не повод недооценивать болезнь: из-за редкости диагноз часто ставят поздно, а сам пациент долго не понимает, к какому специалисту обращаться.

Причины и факторы риска развития саркомы

Точную причину, по которой запускается этот тип онкологии, медицина пока не называет. В отличие от рака легкого, где курение — доказанный виновник, или рака шейки матки, где известна роль вируса папилломы человека, саркома остается одним из самых «непонятных» онкологических заболеваний. У большинства пациентов выявить конкретный пусковой механизм не удается — болезнь развивается, что называется, на пустом месте.

Все известные факторы риска условно делят на четыре большие категории: генетические, физические, химические и биологические

Генетические и наследственные факторы

Генетика — единственный фактор, влияние которого при саркоме доказано. Существует ряд наследственных синдромов, при которых риск развития этого заболевания возрастает в десятки, а иногда и в сотни раз.

• Синдром Ли-Фраумени. Связан с мутацией в гене TP53 — главном «стороже» клеточного цикла. У носителей этой мутации до 50% риска развития злокачественной опухоли уже к 30 годам, а к 70 годам — почти 100%. Саркомы мягких тканей и остеосаркомы составляют значительную долю в спектре опухолей при этом синдроме.
• Наследственный ретинобластом. Мутация в гене RB1 повышает риск не только опухоли сетчатки в детском возрасте, но и вторичных сарком — особенно остеосаркомы — у выживших пациентов в подростковом и молодом возрасте.
• Нейрофиброматоз 1 типа (болезнь Реклингхаузена). Мутация в гене NF1 приводит к появлению множественных нейрофибром, из которых у 8–13% пациентов развиваются злокачественные опухоли оболочек периферических нервов.
• Синдром Вернера. Редкое заболевание ускоренного старения, связанное с мутацией WRN. Сопровождается повышенным риском развития сарком мягких тканей и остеосаркомы.

Если в семье уже были случаи злокачественных новообразований в молодом возрасте — особенно у нескольких родственников — стоит проконсультироваться с генетиком и при необходимости пройти молекулярно-генетическое тестирование.

Физические факторы

К физическим факторам риска относят воздействия, которые могут напрямую повреждать ДНК клетки и провоцировать мутации.

• Ионизирующее излучение. Самый изученный физический канцероген при саркомах. Лучевая терапия, проведенная из-за другой опухоли, иногда становится «спусковым крючком» для вторичного новообразования. Латентный период составляет 5–15 лет, иногда до 20–30. В зоне облучения может развиться остеосаркома, ангиосаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома или другие варианты. Особенно уязвимы дети.
• Хронические травмы и рубцы. Прямой причинной связи между обычным ушибом и саркомой нет — это распространенный миф. Однако в области старых обширных ожогов, длительно незаживающих рубцов, хронических свищей иногда развивается злокачественная опухоль.

Химические факторы и канцерогены

Длительный контакт с рядом промышленных и сельскохозяйственных веществ увеличивает вероятность заболеть. Особенно это касается людей определенных профессий: химиков, металлургов, аграриев, работников ПВХ-производств.

Бытовое использование химии в обычных дозах риска практически не несет. Опасен именно профессиональный контакт без средств защиты в течение многих лет.

Биологические факторы

Биологические факторы связаны с вирусами и состояниями иммунной системы.

• Вирус герпеса человека 8 типа (HHV–8). Главный виновник саркомы Капоши. Сам по себе вирус не вызывает болезнь — она развивается на фоне выраженного снижения иммунитета.
• Вирус Эпштейна-Барр. Ассоциируется с редкими формами сарком гладких мышц у пациентов с иммунодефицитом.
• ВИЧ-инфекция. Сама по себе и через ассоциированные вирусы повышает риск сарком, особенно саркомы Капоши и лейомиосаркомы.
• Иммуносупрессия после трансплантации. У пациентов, длительно принимающих препараты, подавляющие иммунитет, риск различных сарком повышен в 2–4 раза.

Классификация сарком

Саркома — это не одна болезнь, а целая группа из более чем 70 разновидностей. Они отличаются друг от друга по типу ткани, из которой берут начало, по скорости роста, по локализации и по реакции на лечение.

Физические факторы

В клинической практике принято делить саркомы на две большие группы:

1. Саркомы мягких тканей. Развиваются из мышечной, жировой, сосудистой, нервной и фиброзной ткани. К ним относят:
   • липосаркому (из жировой клетчатки);
   • лейомиосаркому и рабдомиосаркому (из мышц);
   • ангиосаркому (из сосудов);
   • синовиальную саркому (рядом с суставами);
   • злокачественную фиброзную гистиоцитому;
   • саркому Капоши;
   • гастроинтестинальную стромальную опухоль (ГИСО);
   • нейрофибросаркому (из оболочек нервов).
2. Саркомы костей и хрящей. Сюда входят хондросаркома, саркома Юинга, хордома, гигантоклеточная опухоль кости.

Отдельно стоит остеосаркома — она поражает чаще всего кости конечностей в зоне роста, у людей 10–25 лет. Это новообразование требует особого подхода: химиотерапия здесь идет до и после операции, и без нее прогноз заметно хуже.

Симптомы и признаки саркомы

Главная коварная особенность болезни — ее способность маскироваться. Первый симптом часто выглядит как банальная «шишка», тянущая боль в ноге после тренировки или ощущение легкого распирания в животе. Именно поэтому средний срок между появлением первых жалоб и постановкой диагноза составляет от 3 до 12 месяцев. Человек ходит по терапевтам, хирургам, неврологам, проходит лечение от «миозита», «ушиба», «бурсита», «миомы» — и теряет время.

Общие симптомы для большинства сарком

Независимо от локализации, есть набор универсальных проявлений, на которые стоит обратить внимание:

• растущее уплотнение в любой части тела, особенно если оно увеличивается в течение нескольких недель или месяцев;
• размер более 5 см — критический порог, при котором вероятность злокачественной природы новообразования резко возрастает;
• глубокое расположение — опухоль находится не в подкожной клетчатке, а глубже, под фасцией, в толще мышц;
• безболезненность на ранних стадиях — парадоксально, но именно отсутствие боли часто становится ловушкой: человек думает, что «раз не болит — значит, ничего страшного»;
• беспричинная потеря веса на 5–10% от исходной массы тела за несколько месяцев;
• хроническая слабость и утомляемость, не связанные с нагрузкой;
• субфебрильная температура (37,1–37,5°C) без признаков инфекции;
• ночная потливость и ухудшение общего самочувствия.

При саркомах, в отличие от многих эпителиальных опухолей, общие симптомы интоксикации появляются относительно поздно — когда болезнь уже распространилась

Симптомы сарком брюшной полости и забрюшинного пространства

Это коварная группа: опухоль развивается там, где много свободного места, и долго не вызывает никаких жалоб. Часто новообразование обнаруживают случайно, например, на УЗИ при обследовании по другому поводу.

Когда симптомы всё-таки появляются:

• чувство распирания и тяжести в животе — постоянное, не связанное с приемом пищи;
• заметное увеличение живота при сохранении или даже снижении общего веса;
• прощупываемое образование в животе — пациент сам или врач при пальпации обнаруживает плотную массу;
• нарушения пищеварения — тошнота, отрыжка, чувство быстрого насыщения;
• запоры или, наоборот, поносы — при сдавлении кишечника;
• боли в пояснице — при росте опухоли в забрюшинном пространстве и давлении на нервные сплетения;
• отеки ног — если опухоль сдавливает нижнюю полую вену;
• расширенные вены на передней брюшной стенке — признак нарушения венозного оттока;
• желтуха — если опухоль сдавливает желчные протоки.

Особенность забрюшинных сарком в том, что к моменту диагностики они нередко достигают огромных размеров — 15–20 см и больше. Чем раньше выявлен подобный «случайный» очаг, тем больше шансов на лечение.

Симптомы саркомы матки (лейомиосаркомы)

Это одна из самых сложных в диагностике форм, поскольку ее симптомы практически неотличимы от обычной миомы матки.

На что обратить внимание:

• нерегулярные маточные кровотечения — особенно у женщин в постменопаузе, когда менструации уже прекратились;
• обильные и длительные менструации в репродуктивном возрасте;
• боль внизу живота — тянущая, постоянная, не связанная с циклом;
• быстрый рост узла в матке — когда «миома», которая годами была стабильной, вдруг начинает увеличиваться за несколько месяцев;
• рост узла после наступления менопаузы — крайне подозрительный признак. Обычные миомы в этом периоде должны уменьшаться, а не расти;
• учащенное мочеиспускание, давление на прямую кишку — при крупных размерах опухоли;
• анемия — из-за хронической кровопотери.

Любая «миома», которая ведет себя нетипично — быстро растет, кровоточит, появилась после менопаузы — требует углубленного обследования

Симптомы саркомы грудной клетки и легких

Саркомы этой локализации встречаются реже, но протекают особенно тяжело из-за близости к жизненно важным органам:

• одышка — нарастающая, сначала при нагрузке, затем и в покое;
• кашель, иногда с примесью крови;
• боль в груди — постоянная, не связанная с дыханием или сердечной деятельностью;
• осиплость голоса — при сдавлении возвратного гортанного нерва;
• синдром верхней полой вены — отек лица, шеи, расширение вен на грудной стенке;
• боли в спине, межреберная невралгия — при поражении ребер или прорастании в межреберные нервы.

Симптомы саркомы при метастатическом распространении

Когда болезнь уже распространилась, к локальным признакам добавляются симптомы со стороны органов, в которые ушли метастазы. Саркомы метастазируют преимущественно гематогенным путем (через кровь), реже — лимфогенным.

• метастазы в легкие (самая частая локализация): одышка, длительный кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке;
• метастазы в печень: тяжесть в правом подреберье, желтуха, увеличение печени, асцит;
• метастазы в кости: упорные боли в скелете, патологические переломы, повышение кальция в крови;
• метастазы в головной мозг: головные боли, тошнота, неврологические нарушения, судороги;
• поражение лимфоузлов: увеличение паховых, подмышечных, шейных узлов — плотные, безболезненные, спаянные с тканями.

Диагностика саркомы

Диагностика — самый ответственный этап. От ее точности зависит, насколько правильно подберут протокол и насколько успешно человек будет лечиться.

Лабораторная диагностика

Только по общему и биохимическому анализу крови диагноз не ставят. Но они помогают оценить общее состояние, выявить анемию, нарушение функции печени или почек, повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) — при саркоме Юинга и остеосаркоме ее уровень нередко повышен.

Главный диагностический инструмент — биопсия с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Кусочек ткани изучают под микроскопом, определяют тип клеток, степень злокачественности, наличие специфических маркеров. При необходимости делают молекулярно-генетический анализ — он позволяет найти характерные мутации и подобрать таргетный препарат.

Инструментальная диагностика

Для оценки размера, расположения и распространенности опухоли применяют:

• МРТ с контрастом — основной метод при саркомах мягких тканей и костей;
• КТ — для оценки легких (туда саркома метастазирует чаще всего) и костных структур;
• ПЭТ-КТ — для поиска отдаленных очагов;
• УЗИ — как первичный скрининг;
• Сцинтиграфия костей — при подозрении на остеосаркомы и метастазы в скелет.

Лечение саркомы

Лечение саркомы — это всегда комплекс. Современный подход строится вокруг трех «китов»: хирургия, лекарственная терапия, лучевое воздействие. И всё чаще применяются малоинвазивные технологии.

Хирургическое лечение

Операция остается основным способом справиться с локализованной опухолью. Цель — удалить новообразование вместе с «футляром» здоровой ткани (R0-резекция). Современная хирургия старается быть органосохраняющей: например, остеосаркома конечности уже не всегда означает ампутацию — устанавливают эндопротезы.

Если опухоль расположена рядом с критическими сосудами и нервами, международные клиники предлагают альтернативу: нано-нож (необратимую электропорацию), радиочастотную или микроволновую абляцию, криотерапию аргоно-гелиевым ножом. В клинике St.Stamford Modern Cancer Hospital такие технологии применяются для пациентов, которым в других центрах предложили только калечащие операции.

Химиотерапия

При остеосаркоме, саркоме Юинга, рабдомиосаркоме химиотерапия обязательна — и до операции, и после. В клинике в Гуанчжоу активно применяется интервенционная химиотерапия — препарат вводят прямо в артерию, питающую опухоль. Концентрация в очаге растет в разы, а системная токсичность снижается в 3–5 раз.

Лучевая терапия

Облучение применяют до операции, после или как самостоятельный метод. Современные технологии (3D-конформная лучевая терапия, IMRT) позволяют облучать новообразование точно. Отдельно можно выделить метод брахитерапии с имплантацией зерен йода-125: микрокапсулы устанавливают прямо внутрь опухоли, и они работают непрерывно изнутри.

Таргетная и иммунотерапия

При ГИСО эффективен иматиниб, при отдельных подтипах — пазопаниб, регорафениб. Иммунотерапия включает CAR-T и CAR-NK, ингибиторы контрольных точек. Стоимость клеточной терапии в Китае в 2–3 раза ниже, чем в США или Европе.

Лечение рецидивов

Что предлагают в международных центрах:

• повторную операцию;
• интервенционные методики (DEB-TACE, абляция, имплантация частиц йода-125);
• таргетную терапию по результатам генетического профилирования;
• иммунотерапию;
• интегративный подход с поддержкой ТКМ.

Осложнения саркомы

Если болезнь развивается без лечения или диагностирована поздно, она дает осложнения, которые серьезно меняют качество жизни:

• метастазы в легкие, печень, кости, реже — в головной мозг;
• патологические переломы при поражении костей;
• сдавление нервов и сосудов, выраженный болевой синдром;
• нарушение функции органов, рядом с которыми растет опухоль;
• кровотечения при распаде сосудистых форм;
• кахексия и истощение на поздних стадиях.

Часть осложнений может быть связана и с лечением: побочные эффекты химиотерапии, последствия облучения, ограничение подвижности после операций.

В современных протоколах любые негативные явления управляемы — особенно когда применяется интегративный подход, сочетающий западные технологии и методы традиционной китайской медицины для поддержки организма

Прогноз и выживаемость

Прогноз при саркоме сильно зависит от типа опухоли, стадии и того, как быстро началось лечение.

Общие ориентиры пятилетней выживаемости:

• локализованная саркома мягких тканей (стадии I–II) — 70–85%;
• местно-распространенная (стадия III) — 40–60%;
• метастатическая (стадия IV) — 15–25%;
• остеосаркома у молодых пациентов при адекватной химиотерапии и операции — до 70%;
• саркома Юинга при раннем выявлении — 60–75%;
• саркома Капоши (классическая кожная форма) — прогноз благоприятный, 5-летняя выживаемость превышает 85–90%, однако при висцеральном поражении или выраженном иммунодефиците показатели снижаются;
• липосаркома — при высокодифференцированных формах выживаемость достигает 90% и более;
• рабдомиосаркома — при эмбриональном типе у детей и локализованном процессе выживаемость составляет 70–80%.

Лечить саркому возможно. Особенно на ранних стадиях, при правильно подобранном протоколе: даже на поздних этапах современные методики позволяют добиться длительной ремиссии и заметно продлить жизнь с сохранением ее качества. Доказанная эффективность интегративного подхода клиники St.Stamford — облегчение боли, улучшение качества жизни и продление выживаемости у 85% пациентов со средней и поздней стадиями рака.

Профилактика саркомы

Специфической профилактики, которая гарантированно защитила бы от этого заболевания, не существует. Но снизить риск реально:

• избегать необоснованного контакта с промышленными канцерогенами;
• лечить вирусные инфекции (особенно у людей со сниженным иммунитетом);
• наблюдаться у генетика при отягощенном семейном анамнезе;
• внимательно относиться к любым новым уплотнениям в теле;
• проходить контрольные обследования после ранее перенесенной лучевой терапии;
• поддерживать иммунитет, отказаться от курения и злоупотребления алкоголем.

Профилактика саркомы — это, прежде всего, внимание к собственному телу и готовность не откладывать визит к врачу.

Когда следует обратиться к врачу

Поводы записаться на прием к онкологу без промедления:

• появилось плотное образование размером более 5 см;
• уплотнение быстро растет или меняет форму;
• глубокая ночная боль в кости, не проходящая неделями;
• припухлость в области сустава, не связанная с травмой;
• перелом, случившийся при минимальной нагрузке;
• любая «шишка» у ребенка или подростка;
• кровотечения непонятной природы у женщин).

Чем раньше выявлена саркома, тем выше шансы на органосохраняющую операцию и удаление новообразования. Промедление в этом вопросе обходится слишком дорого.

Часто задаваемые вопросы

Врачи-онкологи

С саркомами и сложными случаями онкологии в клинике St.Stamford Modern Cancer Hospital работают врачи с международным опытом: