Периферический рак легкого

Причины и факторы риска

Периферический рак легкого — это злокачественная опухоль, которая формируется не в крупных бронхах, а в мелких бронхиолах и легочной ткани, расположенной ближе к наружному краю органа, под плеврой.

В отличие от центральной формы, растущей из стенки крупного бронха и рано перекрывающей просвет дыхательных путей, периферическое образование долго не мешает воздуху свободно проходить в легкие

Периферическая форма встречается чаще, чем принято думать: по разным оценкам, на нее приходится от 40 до 50% всех случаев немелкоклеточных опухолей этой локализации.

Чаще всего очаг обнаруживают в верхней доле легкого — как правого, так и левого — просто потому, что верхние отделы получают меньше вентиляции и хуже очищаются естественными механизмами дренажа, а значит, там дольше задерживаются вдыхаемые канцерогенные частицы. Периферический рак верхней доли правого легкого считается наиболее распространенным вариантом локализации среди всех подобных форм, и это объясняется анатомическими особенностями бронхиального дерева.

Курение остается главным фактором риска и для периферического рака легкого, хотя его роль здесь несколько меньше, чем при центральной форме заболевания.

Табачный дым воздействует на весь дыхательный тракт, но мелкие канцерогенные частицы дыма оседают именно в дистальных отделах, то есть в бронхиолах и альвеолярной ткани, откуда чаще всего и берет начало периферическое злокачественное образование

Помимо курения, на развитие заболевания влияют и другие обстоятельства, например, продолжительный контакт с асбестом, радоном, соединениями никеля и хрома на производстве или хронические воспалительные заболевания легочной ткани. Обо всех факторах, которые влияют на появление новообразования в этом органе, можно прочитать в статье про рак легкого.

Есть и любопытная закономерность: периферическая локализация чаще, чем центральная, встречается у некурящих людей. Происходит это из-за того, что заметную роль играют не только табачные канцерогены, но и генетические поломки, который отвечает за регуляцию роста клеток.

Симптомы периферического рака легкого

Ранняя стадия почти всегда протекает без единого признака. Связано это с тем, что периферическое образование не соприкасается с крупными бронхами, не раздражает кашлевые рецепторы и не перекрывает дыхательные пути, поэтому организм долго не подает сигналов тревоги. Первый заметный симптом нередко появляется только тогда, когда опухоль прорастает в плевру, грудную стенку, ребра или крупный сосуд.

Насторожить должны следующие проявления, особенно если они возникли без видимой причины и сохраняются дольше трех недель:

• тупая, ноющая боль в грудной клетке справа или слева, усиливающаяся при глубоком вдохе — она объясняется раздражением плевральных листков, которые богаты болевыми рецепторами в отличие от самой легочной ткани;
• постепенно нарастающая одышка при физической нагрузке;
• сухой кашель, который со временем может смениться отхождением мокроты с прожилками крови;
• необъяснимая слабость и снижение массы тела.

Симптомы периферического рака легкого

Симптомы периферического рака легкого на распространенной стадии дополняются признаками поражения соседних структур. Это может быть осиплость голоса при вовлечении возвратного нерва, или отечность лица и шеи при сдавлении верхней полой вены, если процесс расположен в верхней доле правого легкого рядом с крупными сосудами средостения.

Отдельного внимания заслуживает так называемый периферический рак верхней доли правого легкого с прорастанием в область верхушки — при такой локализации к общим жалобам присоединяется боль, отдающая в плечо и руку, а также синдром Горнера с опущением века и сужением зрачка. Этот же синдром проявляется и при раке Панкоста.

Классификация и стадии периферического рака

Код по МКБ-10

В международной классификации болезней злокачественные новообразования бронхов и легкого объединены рубрикой C34, а конкретная локализация уточняется дополнительной цифрой: так, например, C34.1 обозначает опухоль верхней доли, C34.2 — среднюю долю (характерна только для правого легкого, поскольку левое легкое анатомически состоит только из двух долей), а C34.3 — нижнюю долю.

Такое деление напрямую связано с топографией бронхиального дерева и облегчает врачам разных специальностей однозначное понимание истории болезни при передаче документов между клиниками.

По клинической картине

Онкологи выделяют несколько клинических форм периферического рака в зависимости от особенностей роста узла:

• кортико-плевральная форма растет в направлении плевры и рано дает болевой синдром за счет раздражения нервных окончаний;
• полостная форма образуется, когда в центре крупного узла происходит распад ткани с формированием полости — такую картину на КТ иногда путают с абсцессом или туберкулезной каверной, поэтому дифференциальная диагностика здесь особенно важна;
• отдельно рассматривают уже упомянутый рак верхушки легкого, при котором опухоль расположена в самой верхней точке органа и прорастает в плечевое сплетение и купол плевры.

Формы периферического рака легкого

Гистологические типы периферического рака легкого

Чаще всего периферическую локализацию имеет аденокарцинома — опухоль, развивающаяся из железистых клеток, выстилающих мелкие бронхиолы и альвеолы. Именно этот гистологический тип связан с мутациями клеток, что делает таргетную терапию особенно актуальной опцией лечения.

Реже встречаются крупноклеточный рак и плоскоклеточная карцинома, которая при периферическом расположении ведет себя несколько иначе, чем при центральной локализации, свойственной этому гистологическому типу.

Отдельную и куда более агрессивную группу составляют нейроэндокринные опухоли, то есть такие, которые развиваются как из нервных, так и из эндокринных клеток, включая мелкоклеточную карциному.

Стадии

Международная система TNM применяется и к периферической, и к центральной форме заболевания, но при периферической локализации размер первичного очага (параметр T) определяется особенно точно, ведь образование хорошо визуализируется на КТ по всему периметру, в отличие от центральных опухолей, скрытых в толще средостения.

Первая стадия соответствует узлу до 3 см без поражения лимфоузлов, вторая — распространению на ближайшие лимфатические узлы корня легкого, третья — вовлечению лимфоузлов средостения и прорастанию в соседние структуры грудной клетки, а четвертая означает наличие уже отдаленных метастазов.

Методы диагностики периферического рака легкого

Диагностика почти всегда начинается с компьютерной томографии грудной клетки. Делается это потому, что именно КТ, а не обычная флюорография, дает достаточное разрешение, чтобы оценить структуру, контуры и точное расположение находки. В заключении по мскТ (мультиспиральная компьютерная томография) часто встречается формулировка «susp neo» — сокращение от латинского suspicio neoplasmatis, что буквально означает подозрение на новообразование. Но стоит помнить, что эта аббревиатура не является диагнозом, подтверждающим злокачественное новообразование, она лишь фиксирует, что образование по своим признакам на КТ требует дальнейшего уточнения.

Дальнейшая диагностика зависит от размера и расположения находки:

• при образованиях крупнее 1–1,5 см в верхней доле правого легкого или любой другой локализации обычно выполняют чрескожную пункционную биопсию под контролем КТ — тонкая игла проводится непосредственно к очагу через грудную стенку, а полученный материал отправляют на морфологическое и молекулярно-генетическое исследование;
• при образованиях, расположенных ближе к корню легкого, применяют бронхоскопию с трансбронхиальной биопсией, хотя для истинно периферических узлов, находящихся под плеврой, этот метод не всегда информативен из-за недостаточной досягаемости.

Также назначают ПЭТ-КТ всего тела, чтобы дополнить картину, показать метаболическую активность найденного очага и помочь выявить скрытые метастазы в лимфоузлах или отдаленных органах.

При подозрении на распространенный процесс дополнительно назначают МРТ головного мозга и сцинтиграфию костей скелета, поскольку периферическая аденокарцинома, как и другие формы рака легкого, способна метастазировать в эти структуры даже при относительно небольшом размере первичного очага.

Методы лечения периферического рака легкого

Хирургическое лечение

При отсутствии отдаленных метастазов операция остается основным методом, дающим шанс на полное удаление новообразования, что технически может приравниваться к излечению, несмотря на то, что раковые клетки остаются в организме.

Периферическое расположение опухоли в этом смысле дает хирургу определенное преимущество: узел находится ближе к краю легкого, что нередко позволяет ограничиться удалением доли (лобэктомией) без необходимости в более обширном вмешательстве. При небольших образованиях до 2 см и достаточном функциональном резерве легких возможна сегментарная резекция, сохраняющая больше здоровой ткани.

Формы периферического рака легкого

Лучевая терапия

Пациентам, которым операция противопоказана по состоянию здоровья, а также в качестве дополнения к хирургическому лечению применяют лучевую терапию. При небольших периферических узлах особенно эффективна стереотаксическая радиохирургия (SBRT) — методика, подводящая высокую дозу излучения точно к границам опухоли за несколько сеансов, с минимальным воздействием на окружающую легочную ткань.

Малоинвазивные методы локального воздействия

Периферическая локализация опухоли, в отличие от центральной, особенно хорошо подходит для методов чрескожного локального разрушения. Связано это с хорошей доступностью узла для инструмента, вводимого через грудную стенку под контролем КТ.

Микроволновая и радиочастотная абляция разрушают опухолевую ткань направленным нагревом или высокочастотным током, не требуя разреза и общего наркоза. Такие подходы рассматривают при небольших узлах у пациентов, которым операция противопоказана по сопутствующим заболеваниям, а также как дополнение к системной терапии при единичных метастатических очагах.

Системная терапия

Периферическая локализация опухоли имеет прямое отношение к выбору лекарственного лечения, ведь именно среди этой группы пациентов чаще всего находят генетические поломки, на которые можно воздействовать прицельно. Обнаружение любой из мутаций в клетках меняет всю стратегию лечения: вместо стандартной химиотерапии пациенту назначают таблетки, блокирующие измененный белок в опухолевой клетке. Такое лечение пациент принимает дома, эффект обычно наступает быстрее, чем от химиотерапии, а переноситься заметно мягче.

Если мишеней для таргетного воздействия не обнаружено, переходят к комбинации препаратов платины с иммунотерапией. Иммунопрепараты снимают маскировку, которую опухолевые клетки используют, чтобы оставаться незамеченными для иммунной системы, после этого собственные защитные механизмы организма получают возможность атаковать злокачественные клетки самостоятельно. Перед началом такой терапии дополнительно оценивают уровень белка PD–L1 на поверхности опухолевых клеток: чем он выше, тем выраженнее обычно оказывается ответ на иммунотерапию. CAR T терапия является разновидностью лечения с использованием собственных иммунных клеток пациента.

Осложнения лечения

Особенность периферического расположения опухоли — близость к плевре — создает специфический риск уже на этапе диагностики: после пункционной биопсии под контролем КТ у части пациентов воздух попадает в плевральную полость (пневмоторакс). В большинстве случаев это состояние протекает без выраженных проявлений и разрешается самостоятельно, но врача необходимо предупредить о появлении внезапной боли в груди или нарастающей одышке после процедуры.

После лобэктомии или сегментарной резекции первые недели пациента может беспокоить ограничение объема вдоха и быстрая утомляемость при физической нагрузке. Происходит это из-за того, что легочная ткань постепенно расправляется и адаптируется к новому объему грудной полости, а дыхательная гимнастика ускоряет этот процесс.

Кроме того, при близости прооперированного участка к плевре иногда сохраняется скопление жидкости в плевральной полости. Эта ситуация требует контрольного дренирования, то есть принудительного удаления жидкости.

Также важно отметить, что лучевая терапия периферических узлов, расположенных вблизи грудной стенки, у части пациентов может вызывать лучевой пневмонит — воспалительную реакцию легочной ткани в зоне облучения, которая проявляется сухим кашлем и одышкой спустя несколько недель после завершения курса и обычно поддается медикаментозной коррекции. А при расположении опухоли рядом с ребрами возможен и отсроченный дискомфорт в грудной стенке из-за реакции костной ткани на облучение.

Таргетная терапия, несмотря на в целом мягкую переносимость, у части пациентов вызывает кожную сыпь, сухость слизистых и диарею. Но эти явления, как правило, поддаются симптоматическому лечению без отмены препарата.

Иммунотерапия, воздействуя на регуляцию иммунного ответа, изредка, но провоцирует аутоиммунные реакции со стороны щитовидной железы, кишечника или легочной ткани, поэтому пациентам на этом виде лечения показан регулярный лабораторный контроль.

Большинство перечисленных осложнений выявляются на ранней стадии терапии при плановом наблюдении и хорошо поддаются коррекции без необходимости прерывать основной курс лечения.

Прогноз и контроль после лечения

Стадирование и прогноз

Периферическая локализация в целом дает более благоприятный прогноз по сравнению с центральной формой заболевания. При первой стадии, когда опухоль ограничена легочной тканью без поражения лимфоузлов, пятилетняя выживаемость после радикальной операции достигает 60–80%. При второй стадии, когда есть вовлечение ближайших лимфоузлов, показатель снижается до 40–50%, при третьей — до 15–25%.

При четвертой стадии, когда уже есть отдаленные метастазы, прогноз определяется прежде всего гистологическим типом опухоли и наличием мишеней для таргетной терапии. И если такие мишени есть, то продолжительность жизни на фоне современной таргетной терапии может достигать нескольких лет, тогда как при отсутствии таких мишеней показатели скромнее.

Но любые прогнозы, как при других локализациях и стадиях, могут давать только эксперты-онкологи и только после полного обследования и оценки конкретного клинического случая.

Контроль после лечения

Завершение основного курса лечения не означает окончания наблюдения, ведь риск возврата заболевания сохраняется в течение нескольких лет, поэтому регулярный контроль позволяет обнаружить рецидив на той стадии, когда с ним еще можно эффективно справиться.

В первые два года после операции или лучевой терапии контрольную компьютерную томографию грудной клетки рекомендуют выполнять раз в 3–6 месяцев — этот интервал считается наиболее информативным для периферических образований, поскольку локальный рецидив в зоне резекции или новый узел в оставшейся легочной ткани хорошо визуализируется на КТ. Начиная с третьего года, при отсутствии признаков возврата болезни, периодичность обследований обычно снижают до одного раза в 6–12 месяцев.

Пациентам, получавшим таргетную или иммунотерапию, дополнительно назначают регулярные лабораторные анализы, чтобы контролировать функцию печени, почек и щитовидной железы. Это делается на протяжении всего периода лечения, поскольку отсроченные реакции на эти препараты могут проявляться спустя месяцы после начала терапии. Тем, кто прошел лучевую терапию, показано наблюдение за состоянием легочной ткани в зоне облучения.

Отдельное значение при контроле после лечения периферического рака имеет отказ от курения. Связано это с тем, что у пациентов, продолжающих курить после терапии, риск появления второй, самостоятельной опухоли в оставшейся легочной ткани выше, чем у тех, кто отказался от привычки. Поэтому наблюдение после лечения включает не только визуализацию и анализы, но и изменения собственных привычек человека.

Профилактика периферического рака легкого

Как можно снизить риск заболевания?

Отказ от курения остается главной доказанной мерой профилактики, хотя, как уже отмечалось, периферический рак часто возникает и у некурящих людей, поэтому одного отказа от вредной привычки недостаточно для полного исключения риска.

Людям старше 50 лет, особенно с длительным стажем курения или работой во вредных производственных условиях, стоит проходить регулярную низкодозную компьютерную томографию грудной клетки — этот метод сегодня считается наиболее чувствительным способом раннего выявления периферических образований, которые на обычной флюорографии часто остаются незамеченными.

Поскольку периферический рак долго не дает симптомов, любое случайно обнаруженное на КТ образование в легком, даже небольшое и без явных признаков злокачественности, требует дальнейшего наблюдения или уточняющей диагностики.

Чтобы уменьшить риск возникновения рака легких

Часто задаваемые вопросы

Источники

1. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого (RUSSCO), 2023 г. Авторы: Демидова И.А., Лактионов К.К. и др.
2. Дифференциальная диагностика периферического рака легкого, 2025 г. Автор: Исламов Р.Н.
3. Злокачественные новообразования легких в клинической практике, 2024 г. Автор: Калугина А.А. и др.
4. Возможности ультразвукового исследования в диагностике периферического рака легких, 2017 г. Автор: Мехтиева А.Ю.
5. Technologies for targeting the peripheral pulmonary nodule including robotics, 2020 г. Автор: Fielding D.
6. Optimal approach for diagnosing peripheral lung nodules, 2024 г. Автор: Lee B. и др.
7. Inheritance and innovation of the diagnosis of peripheral pulmonary nodules, 2023 г. Авторы: Xia Y. и др.
8. Gaining access to the periphery of the lung, 2017 г. Авторы: Touman A.A. и др.
9. Clinical Application of Robotic Assisted Bronchoscopy in Peripheral Pulmonary Nodule Biopsy, 2024 ш. Авторы: Liu B. и др.

Где лечат периферический рак легкого

Периферическое расположение опухоли делает случай особенно подходящим для малоинвазивных технологий. Международная специализированная клиника St.Stamford Modern Cancer Hospital Guangzhou в Китае располагает передовыми методиками, которые позволяют эффективно удалять злокачественные новообразования, максимально бережно относясь к здоровым тканям и сводя к минимуму нагрузку на организм пациента. Среди методов есть радиочастотная и микроволновая абляции, криотерапия, нано-нож, имплантация радиоактивных зерен йода-125, лучевая терапия и т.д. Это особенно важно для пациентов, которым операция противопоказана по сопутствующим заболеваниям, а также при единичных метастатических очагах.

St.Stamford Modern Cancer Hospital Guangzhou — международная клиника в Гуанчжоу (Китай) с 20-летним опытом лечения рака средней и поздней стадии, дважды аккредитованная по стандарту JCI (2014, 2017 гг) и принявшая более 100 000 пациентов из 87 стран

План лечения для каждого пациента разрабатывает не один врач, а междисциплинарный консилиум (MDT) — специалисты разных направлений совместно анализируют гистологический тип опухоли, ее расположение и молекулярно-генетический профиль.

Разбор случая начинается с бесплатной онлайн-консультации

Координатор уточнит, какие документы нужны — заключение КТ, результаты биопсии, — и в течение 2–3 дней организует видеоконсультацию с ведущим онкологом клиники и переводчиком.

Услуга, включая перевод и сопровождение координатора, предоставляется бесплатно.

Заполните форму

для дистанционной консультации со специалистами
 St.Stamford Modern Cancer Hospital Guangzhou

Отправить

Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с политикой по обработке и защите персональных данных