Мелкоклеточный рак легкого

Определение болезни

Название болезни говорит само за себя: клетки опухоли под микроскопом мелкие, с узким ободком цитоплазмы, плотно прилегающие друг к другу.

Раньше в клинической практике эту форму называли овсяноклеточным раком — из-за внешнего сходства клеток с зернами овса, и термин овсяноклеточная карцинома до сих пор встречается в старых источниках как синоним современного диагноза

Мелкоклеточный рак легких — это нейроэндокринная злокачественная опухоль, происходящая из специализированных клеток бронхиального эпителия. В норме нейроэндокринные клетки (это клетки, которые сочетают свойства нейронов и гормоновыделяющих клеток) выделяют регуляторные вещества, влияющие на тонус бронхов и работу дыхательной системы. Когда такая клетка мутирует и выходит из-под контроля организма, начинается неконтролируемое клеточное деление, а сама опухоль приобретает крайне агрессивный характер роста.

На мелкоклеточный рак приходится около 13–15% всех случаев онкологии легких, при этом здесь же заметно большая часть летальных исходов в течение первого года после постановки диагноза, чем при немелкоклеточных формах. Причина проста: болезнь редко остается локальной долго, и к моменту обращения к врачу у большинства пациентов уже есть распространение процесса за пределы легкого.

Причины и факторы риска

Главная причина возникновения — это курение. По разным данным, свыше 98% заболевших — курильщики или люди с многолетним стажем курения в прошлом. Связано это с тем, что табачный дым содержит десятки канцерогенных соединений, которые напрямую повреждают ДНК бронхиального эпителия. В первую очередь страдают гены-супрессоры, то есть защитные гены, которые тормозят деление клеток, чинят поврежденную ДНК и запускают гибель больных клеток. Именно эти гены-защитники у здорового человека отвечают за контроль клеточного цикла.

И хоть курение остается доминирующим фактором, но существуют и другие обстоятельства, повышающие вероятность развития заболевания:

• продолжительный контакт с промышленными канцерогенами — асбестом, радоном, соединениями мышьяка и хрома;
• хронические болезни легких в анамнезе — ХОБЛ, легочный фиброз, перенесенный туберкулез;
• ранее проведенная лучевая терапия на область грудной клетки из-за другого заболевания;
• отягощенная семейная история онкологических заболеваний легких;
• возраст старше 60 лет.

Важно понимать разницу между формами рака легкого. Так, например, немелкоклеточные карциномы иногда встречаются и у людей, которые никогда не курили — там играют роль генетические мутации и экологические факторы.

Мелкоклеточная карцинома практически всегда связана с табачным дымом, и отказ от курения остается самым доказанным способом снизить риск

Симптомы мелкоклеточного рака легкого

Как уже говорили выше, эта разновидность рака легкого разрастается стремительно, поэтому и симптомы нарастают быстро: от первого сухого кашля до развернутой клинической картины иногда проходит всего несколько недель — и это отличает мелкоклеточную карциному от большинства других онкологических заболеваний легких, где болезнь месяцами может ничем себя не выдавать.

К наиболее частым проявлениям относят упорный кашель, не проходящий на фоне обычного противокашлевого лечения, примеси крови в мокроте, одышку даже при небольшой физической нагрузке, боль в грудной клетке, изменение голоса из-за сдавления возвратного нерва опухолью и резкое снижение массы тела без видимой причины.

Отдельная группа симптомов связана с паранеопластическими синдромами — состояниями, при которых опухоль выделяет биологически активные вещества, нарушающие работу далеких от легких органов. Сюда относится мышечная слабость при синдроме Ламберта-Итона, отечность лица и шеи при сдавлении верхней полой вены или электролитные нарушения при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона.

У значительной части пациентов первые жалобы связаны уже не с самой опухолью, а с метастазами: головной болью и неврологическими нарушениями — при поражении головного мозга, ноющей болью в костях — при костных метастазах, желтухой — при вовлечении печени.

Классификация и стадии развития мелкоклеточного рака легкого

Клинические и морфологические классификации

Гистологически мелкоклеточная карцинома состоит из мелких, округлых или веретенообразных клеток с узким ободком цитоплазмы и очень высокой активностью деления клеток. Чтобы точно понять природу опухоли, ее образец проверяют в лаборатории с помощью специального анализа. Врачи смотрят на две вещи:

1. «Паспорт» опухоли (особые белки-маркеры).
   
В клетках ищут специфические белки-“метки“ (они называются синаптофизин, хромогранин А и CD56). Их наличие работает как отпечатки пальцев: они доказывают, что перед нами нейроэндокринная опухоль. Простыми словами, та опухоль, которая выросла из клеток, связанных и с нервной, и с гормональной системами организма.
2. «Спидометр» опухоли (индекс Ki-67).
   
Этот показатель отражает то, как быстро делятся и размножаются клетки новообразования. Если значение превышает 80% — это очень много. Такая цифра прямо говорит о том, что опухоль растет стремительно и ведет себя крайне агрессивно.

Стадии МКРЛ

Онкологи традиционно применяют упрощенное деление на две группы, удобное для планирования терапии:

• ограниченная стадия — процесс не выходит за пределы одной половины грудной клетки, но возможно поражение лимфоузлов средостения на той же стороне, отдаленных метастазов нет;
• распространенная стадия — опухоль вышла за пределы грудной клетки, есть метастазы в печени, костях, надпочечниках или головном мозге.

Такое деление сразу подсказывает врачу направление действий: при ограниченном процессе есть смысл рассчитывать на локальный контроль с помощью облучения, при распространенном — упор делается на системную терапию всего организма

Помимо описанного деления существует и классическая система TNM с четырьмя стадиями:

1. На первой стадии опухоль небольшая, лимфоузлы не затронуты, но таких случаев не более 5% от общего числа диагнозов.
2. На второй стадии в процесс вовлекаются только близлежащие лимфоузлы.
3. Третья стадия уже означает двустороннее поражение лимфоузлов средостения и прорастание в соседние структуры грудной клетки.
4. Четвертая стадия подразумевает наличие уже отдаленных метастазов и практически всегда соответствует распространенной форме.

Но большинству пациентов диагноз выставляют уже на третьей или четвертой стадии. А чем позже выявлена опухоль, тем меньше остается вариантов для радикального лечения и тем важнее продуманная комбинация системных и локальных методов. О том, какие подходы применяются при позднем распространении онкологического процесса в легких, рассказано в статье про рак легкого 4 стадии.

Патогенез мелкоклеточного рака легкого

Как и во всех других случаях онкологии, в основе развития этой болезни лежит утрата контроля над клеточным циклом. У здорового человека межклеточные сигналы и механизмы восстановления ДНК не дают поврежденным клеткам бронхиального эпителия бесконтрольно делиться. И как писали выше, канцерогены табачного дыма бьют именно по этим генам, и клетка теряет способность распознавать и исправлять собственные ошибки при делении.

У мелкоклеточной карциномы есть особенность, отличающая ее от большинства солидных опухолей: клетки очень рано приобретают способность проникать в сосуды и лимфатические пути. Отсюда и та скорость, с которой появляются метастазы.

Для сравнения: аденокарцинома, которая тоже относится к распространенным формам рака легкого, растет медленнее и дольше остается локальным процессом. А если опухоль расположена в верхушке легкого и прорастает в плечевое сплетение, речь идет уже о совершенно ином клиническом варианте — раке Панкоста, который тоже имеет собственную специфику.

Диагностика мелкоклеточного рака легкого

Диагностический процесс стандартно начинается с подробного сбора анамнеза — стажа курения, профессиональных вредностей, семейной истории онкологических заболеваний.

После визуального обследования врач переходит к инструментальным методам, которые должны и подтвердить наличие опухоли, и максимально точно оценить, насколько далеко зашло распространение процесса

Инструментальное и лабораторное обследование

Дальнейшее обследование начинается с компьютерной томографии грудной клетки — это базовый метод визуализации, позволяющий увидеть размер первичного очага и состояние лимфоузлов средостения. КТ с контрастным усилением дополняется ПЭТ-КТ всего тела, которая показывает метаболическую активность тканей и помогает выявить скрытые метастатические очаги, не видимые на обычной томограмме.

Поскольку мелкоклеточная карцинома легкого метастазирует в головной мозг чаще, чем любая другая онкологическая форма этой локализации, магнитно-резонансная томография головного мозга входит в стандарт первичного обследования. И проводится она даже при отсутствии неврологических жалоб на момент осмотра.

Дополнительно назначают сцинтиграфию костей скелета для поиска костных метастазов и анализ крови на лактатдегидрогеназу и нейрон-специфическую энолазу, потому что эти показатели косвенно отражают биологическую активность опухоли.

Но окончательный диагноз ставится только после морфологического подтверждения материала: ткань получают при бронхоскопии с биопсией, чрескожной пункции под контролем КТ или во время диагностической торакоскопии, потом врач-патоморфолог оценивает клеточную структуру, а иммуногистохимическое исследование подтверждает нейроэндокринную природу опухоли по определенным маркерам. И только после этого составляется тактика лечения.

Лечение мелкоклеточного рака легкого

Методы лечения и рекомендации

Лечение мелкоклеточного рака легких строится на системной химиотерапии независимо от стадии заболевания, поскольку процесс редко остается локальным. Это имеет доказанную эффективность и дает быстрый, хотя не всегда стойкий ответ опухоли.

При ограниченной стадии к химиотерапии добавляют лучевую терапию — такое сочетание дает шанс на длительную ремиссию у 20–25% пациентов. А современные методики облучения позволяют подвести высокую дозу к опухоли и лимфоузлам средостения, минимально затрагивая здоровую ткань легкого и пищевод.

При хорошем ответе на терапию части пациентов с ограниченной стадией проводят профилактическое облучение головного мозга — эта мера снижает риск мозговых метастазов, к которым мелкоклеточный рак особенно склонен. Но решение принимается индивидуально, ведь метод не лишен побочных эффектов со стороны памяти и концентрации внимания, поэтому его назначают только после обсуждения с пациентом.

Хирургическое лечение применяется редко — лишь при единичном небольшом узле без поражения лимфоузлов, что встречается менее чем в 5% случаев. Если операция всё же возможна, хирурги отдают предпочтение малоинвазивным методикам, сокращающим травматичность вмешательства и ускоряющим восстановление после удаления пораженной доли легкого. При распространенной стадии, когда уже есть отдаленные метастазы, локальные методы используют точечно — например, для контроля болевого синдрома при костных метастазах или для прицельного разрушения отдельных очагов. К числу таких методов щадящего удаления опухолевой ткани относятся криотерапия, при которой разрушение опухоли происходит с помощью экстремально низких температур, и радиочастотная абляция опухоли, при которой новообразование уничтожается путем радиоволнового нагревания.

Иммунотерапия и ее эффективность

В последние годы к стандартной химиотерапии всё чаще добавляют иммунотерапию, при которой «учат» собственные иммунные клетки распознавать и атаковать опухоль. При распространенной стадии подключение иммунотерапии увеличивает среднюю продолжительность жизни на несколько месяцев по сравнению с одной химиотерапией, а у части больных дает более стойкий и длительный ответ.

При комбинированных схемах терапии особое значение приобретает бережное воздействие на организм при сохранении эффективности, сейчас есть возможность применения «зеленой химиотерапии», снижающей нагрузку на организм без потери противоопухолевого эффекта.

Однако стоит помнить, что результативность такого сочетания методов зависит от индивидуальных биологических особенностей конкретной опухоли.

Осложнения лечения

Несмотря на то, что современные методы сильно отличаются от терапии онкологии, к которой привыкли, даже у них есть побочные эффекты:

• химиотерапия воздействует на все быстро делящиеся клетки организма, из-за чего у пациентов могут возникать слабость, снижение показателей крови, выпадение волос и тошнота;
• лучевая терапия грудной клетки иногда вызывает временное воспаление пищевода и изменения кожи в зоне облучения;
• профилактическое облучение головного мозга у части пациентов приводит к обратимым нарушениям памяти и концентрации внимания.

Большинство перечисленных осложнений управляемы при грамотном сопровождении: современные протоколы поддерживающей терапии включают противорвотные препараты, стимуляторы кроветворения и постоянный контроль показателей крови на каждом этапе лечения.

Прогноз и выживаемость при мелкоклеточном раке легкого

Прогноз мелкоклеточного рака легкого всегда напрямую связывает со стадией на момент диагностики. При ограниченной стадии, когда удается провести полный курс химиолучевой терапии, пятилетняя выживаемость составляет порядка 15–25% — это заметно выше, чем при распространенной форме, но всё же ниже показателей большинства немелкоклеточных карцином легкого. При распространенной стадии, когда уже есть отдаленные метастазы, пятилетняя выживаемость снижается до 2–5%, а без лечения средняя продолжительность жизни исчисляется несколькими месяцами.

Сколько живут пациенты при своевременно начатом и грамотно подобранном лечении? При хорошем ответе на химиотерапию в сочетании с иммунотерапией продолжительность жизни при распространенной стадии может достигать 1,5–2 лет, а в отдельных случаях и дольше, ведь многое зависит от общего состояния пациента и индивидуального ответа опухоли на терапию. Но точный прогноз складывается только после полного обследования и оценки ответа на первый проведенный курс терапии.

Принципы, по которым врачи строят прогноз, во многом универсальны для разных онкологических заболеваний. Понять, как стадирование влияет на тактику и ожидаемые результаты, помогает и сравнение с другими распространенными диагнозами, например, с тем, как определяются симптомы рака груди или как формируется прогноз при колоректальном раке.

Профилактика и раннее выявление заболевания

Главная доказанная мера профилактики — полный отказ от курения. Риск развития мелкоклеточной карциномы легкого снижается постепенно, но заметно уже через 5–10 лет после прекращения курения, хотя полностью не сравнивается с риском некурящего человека никогда. Людям с большим стажем курения и профессиональными вредностями стоит проходить регулярное обследование грудной клетки.

К сожалению, из-за высокой скорости роста этой формы онкологии эффективность скрининга у нее ниже, чем при немелкоклеточных карциномах. Поэтому любые новые симптомы со стороны дыхательной системы у курящего человека старше 50 лет — это веский повод для немедленного обращения к врачу.

Факторы, снижающие вероятность возникновения болезни

Часто задаваемые вопросы

Врачи и специалисты

Ведение пациентов с мелкоклеточным раком легкого в международной специализированной клинике St.Stamford Modern Cancer Hospital Guangzhou, Китай, строится на принципе мультидисциплинарного консилиума (MDT), где план терапии для каждого случая совместно разрабатывают онкологи-химиотерапевты, специалисты по лучевой терапии, интервенционные радиологи и врачи-диагносты. Такой подход особенно важен при этой форме онкологии, поскольку скорость принятия решений и точность выбора комбинации методов напрямую влияют на результат лечения.

В клинике применяется широкий спектр малоинвазивных методов, которые могут использоваться в комплексе с системной терапией для контроля метастатических очагов. Это позволяет выстраивать индивидуальную стратегию лечения, даже когда стандартные подходы уже исчерпали свои возможности