Лечение рака: методы PIPAC и HIPEC

Что такое HIPEC

Что такое HIPEC? Это сокращение от Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy, то есть гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия. Встречается и второе название — внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия HIPEC.

Главное при методе HIPEC терапии — интраперитонеальная доставка, то есть введение препарата напрямую в брюшную полость

Ключевой элемент этой процедуры — нагрев. В брюшную полость вводят раствор с химиопрепаратом, подогретый до 41–43°C. Затем специальным аппаратом обеспечивают непрерывную циркуляцию этого раствора по всей брюшной полости в течение 60–90 минут. Это позволяет лекарству равномерно омывать брюшную полость и поддерживать нужную температуру для максимального уничтожения опухолевых клеток.

Нагрев здесь не случаен: клетки злокачественной опухоли хуже переносят перегрев, чем здоровые, а тепло вдобавок расширяет сосуды и помогает препарату проникнуть глубже в ткани брюшины.

Метод всегда применяется совместно с операцией: сначала хирург убирает все очаги, которые видны и до которых можно добраться, а затем уже добавляют горячую химиотерапию.

Показания к HIPEC

Главное и самое частое показание к HIPEC — перитонеальный канцероматоз. Чаще всего такое встречается при колоректальном раке.

Перитонеальный канцероматоз — это состояние, при котором опухолевые очаги рассеиваются по брюшине, образуя множественные узлы

Однако методика не ограничивается одним диагнозом. Врачи рассматривают HIPEC и в других сценариях, где локальное воздействие дает клиническое преимущество:

• Псевдомиксома брюшины: при этом редком заболевании прогноз наиболее благоприятный, так как опухоль растет медленно и отлично поддается удалению в сочетании с гипертермией.
• Мезотелиома брюшины: первичная опухоль серозных оболочек, где данная методика уже показала свою эффективность.
• Рак желудка и яичников: при этих локализациях перитонеальное распространение встречается часто, и добавление HIPEC к операции улучшает долгосрочные результаты.
• Рак груди у женщин: при изолированном поражении брюшины, когда системные варианты терапии исчерпаны, этот метод может стать эффективным способом контроля над заболеванием и улучшения качества жизни.

Существуют и более редкие клинические ситуации. Например, канцероматоз на фоне саркомы мягких тканей, включая рабдомиосаркому.

Противопоказания к HIPEC

Главное ограничение — это объем поражения. Если перитонеальный канцероматоз разросся так, что удалить видимые узлы полностью невозможно, смысл процедуры теряется.

Второй барьер — общее состояние пациента, например, при тяжелой сердечной или легочной недостаточности, выраженном истощении или декомпенсированной болезни почек делать многочасовую операцию слишком рискованно.

Третий блок причин — распространение за пределы брюшной полости. Метастазы в печени, в легких или костях делают локальное воздействие неэффективным. Это же касается массивного поражения лимфоузлов и непроходимости кишечника, которую не удается устранить.

Возможные осложнения и риски HIPEC

Риски при HIPEC логично делятся на две категории.

Первая — классические хирургические угрозы: возможны кровотечение, инфекция, расхождение кишечных швов или образование спаек.

Вторая связана с действием самого метода и гипертермической нагрузкой: мощный цитостатик в сочетании с нагревом тканей до 41–43 °C создает серьезную нагрузку на печень и почки, а также может временно угнетать кроветворение.

В первые дни после процедуры организм может ответить на такое масштабное вмешательство проблемами с пищеварением. Пациентов может беспокоить тошнота, сильное вздутие, а перистальтика кишечника может восстанавливаться медленнее обычного. Кроме того, в брюшной полости возможно скопление жидкости, что требует пристального внимания, чтобы не пропустить инфекцию. Врачи также ежедневно контролируют электролитный баланс крови, оперативно корректируя любые сдвиги.

Стоит учитывать и длительность вмешательства: хирургический этап вместе с циркуляцией горячего раствора может длиться от 6-ти до 10-ти часов, а для человека, чей организм уже истощен болезнью, это может быть сильным испытанием. Поэтому тщательная предоперационная подготовка, включающая детальную оценку работы всех жизненно важных систем, становится строгим обязательным условием.

Преимущества методики HIPEC

Главный плюс — концентрация. При системной химиотерапии до брюшины доходит небольшая часть дозы, а при HIPEC концентрация в брюшной полости превышает системную в десятки раз. При этом препарат почти не попадает в кровоток.

Второе преимущество — сочетание с хирургией и гипертермическим воздействием. Удаление видимых узлов убирает основную массу, а горячий раствор обрабатывает то, что глазу недоступно. Такой тандем дает шанс на длительный контроль там, где раньше речь шла только о симптоматической помощи.

Третье — влияние на асцит. Асцит при перитонеальном канцероматозе изматывает: живот растет, дыхание затрудняется и появляется тяжесть. После процедуры выработка жидкости нередко снижается, и асцит уходит, что позволяет сохранить то же качество жизни, что и до болезни.

Асцит — это скопление свободной жидкости в брюшной полости

Как проводится HIPEC

Проведение процедуры строго регламентировано:

1. Хирург осматривает брюшину, убирает пораженные участки и при необходимости удаляет часть кишечника — этот этап может занять несколько часов.
2. Затем в полость ставят трубки, подключают аппарат и начинают циркуляцию препарата. Раствор с препаратом нагревают и прокачивают по замкнутому контуру, поддерживая заданную температуру. Врач и анестезиолог следят за давлением, пульсом и диурезом, чтобы приостановить процедуру, если начнется перегрев.
3. По окончании раствор удаляют, брюшную полость промывают, ставят дренажи и ушивают.

Кроме того, внутриполостные методики по типу HIPEC часто комбинируют с локальными способами — например, с радиочастотной абляцией опухоли при единичных очагах или с криотерапией при небольших узлах.

Принцип действия HIPEC

Период восстановления после HIPEC

Первые сутки после вмешательства пациент проводит в отделении интенсивной терапии. Это важно, ведь организму нужен непрерывный мониторинг после масштабной операции и гипертермического воздействия. Как только жизненные показатели стабилизируются, человека переводят в обычную палату.

И начинается следующий этап восстановления. Кишечник после такой нагрузки «пробуждается» медленно, поэтому аппетит возвращается не сразу, из-за этого питание начинается с небольших порций жидкой пищи, но рацион постепенно расширяется. Параллельно врачи проводят активную поддерживающую терапию: адекватное обезболивание, инфузии для защиты печени и почек и ежедневный лабораторный контроль. Дренажные трубки в брюшной полости удаляют поэтапно, ориентируясь на уменьшение объема отделяемой жидкости.

К чему важно быть готовым? Восстановление после такой процедуры может быть длительным, поэтому в стационаре может быть, придется провести 2–3 недели, а еще несколько месяцев уйдет на то, чтобы вернуться к привычному ритму жизни.

Важно помнить и то, что выраженная слабость и быстрая утомляемость в первые недели — это нормально, ведь тело одновременно перенесло обширную хирургию и мощное химико-термическое воздействие.

Результаты и эффективность HIPEC

При колоректальном раке с ограниченным поражением брюшины результаты впечатляют: если хирургу удается убрать все видимые опухолевые узлы (это называется полной циторедукцией), пятилетняя выживаемость достигает 40–50%. Для сравнения: без применения этой методики в аналогичной ситуации прогноз измерялся бы месяцами.

В случае рака яичников добавление гипертермической химиотерапии к стандартной операции увеличивает общую выживаемость в среднем на 10–12 месяцев.

Подобный комбинированный подход, где локальное воздействие усиливает системную терапию, рассматривается и в сложных, нетипичных сценариях, например, когда требуется сдержать прогрессирование при раке легкого 4 стадии с редким перитонеальным компонентом.

Ключевой фактор, определяющий успех, — это полнота циторедукции. Проще говоря, чем меньше опухолевой ткани осталось в брюшной полости после хирургического этапа, тем радикальнее и долговечнее будет результат. Также важное значение играет и то, как организм реагировал на предыдущие курсы лечения.

Но стоит помнить, что любая медицинская статистика дает лишь средние цифры, а не точный прогноз для конкретного пациента — индивидуальная результативность метода зависит от уникальных особенностей болезни и состояния организма.

Что такое PIPAC

Что такое PIPAC? Аббревиатура расшифровывается как Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy — внутрибрюшинная аэрозольная химиотерапия. Вместо жидкости в брюшную полость подают мелкодисперсный туман под давлением, облако оседает на брюшине тонким слоем и проникает в ткани на несколько миллиметров.

PIPAC выполняют через два небольших прокола, процедура длится около часа, а пациент может уйти домой уже на следующий день

Показания к PIPAC

Метод создавался для ситуаций, где большая операция невозможна. Типичный кандидат — пациент с перитонеальным канцероматозом, которому противопоказана циторедукция из-за объема поражения или общего состояния.

Чаще всего PIPAC применяют при раке желудка, при колоректальном канцероматозе, при раке яичников и при мезотелиоме. А также используют и как паллиативный вариант, цель которого не излечение, а контроль асцита и уменьшение симптомов.

Противопоказания к PIPAC

Абсолютных противопоказаний немного, но они есть:

• метод требует общего наркоза и создания пневмоперитонеума — то есть наполнения брюшной полости газом под давлением, поэтому тяжелая сердечная или дыхательная недостаточность становится ограничением: организм просто не справится с такой нагрузкой;
• непроходимость кишечника, которую нельзя устранить, также закрывает путь к вмешательству;
• как и в случае с HIPEC, выход заболевания за пределы брюшной полости делает локальную терапию неэффективной: если у пациента есть отдаленные метастазы в печени, легких или головном мозге, распыление цитостатика в животе не решит главную проблему — опухоль будет прогрессировать там, куда аэрозоль просто не достанет.

А вот при выраженном снижении функции почек тактику можно применять, но с предельной осторожностью: врачи тщательно оценивают риски и подбирают препараты, которые не создадут дополнительной нагрузки на выделительную систему.

Как проходит лечение методом PIPAC

Процедура занимает около часа. Пациента погружают в наркоз, затем через два прокола вводят инструменты: один для камеры, второй для распылителя. Врач осматривает брюшину, при необходимости берет образцы ткани и удаляет жидкость.

Затем подают аэрозоль. Давление в брюшной полости поднимают до 12 мм ртутного столба — это создает равномерное распределение тумана, который воздействует примерно 30 минут. После чего газ выпускают, инструменты извлекают, а на проколы накладывают швы. Лечение методом PIPAC занимает меньше суток в стационаре.

Доза препарата рассчитывается по площади поверхности тела, а число курсов определяют в зависимости от ответа опухоли. Обычно планируют три процедуры, затем оценивают результат. И при необходимости повторяют.

Принцип действия PIPAC

Преимущества и ограничения PIPAC

Плюсы очевидны, к ним относятся малая травматичность и короткое воздействие наркоза. Отсутствие большого разреза означает меньше боли и ниже риск спаек. К тому же системная токсичность ниже, чем при внутривенной химиотерапии.

Ограничения тоже реальны: аэрозоль проникает неглубоко, поэтому крупные узлы убрать не может. Из-за этого метод не заменяет операцию, а дополняет ее.

Несмотря на то, что крупных исследований, сравнимых с теми, что проведены по HIPEC, по PIPAC пока меньше, этот метод всё чаще рассматривают как альтернативный подход лечения пациентов, которым полостная операция недоступна.

Подготовка к операции PIPAC

Подготовка к процедуре PIPAC проще, чем к HIPEC: за несколько дней пациент сдает кровь, проходит компьютерную томографию или МРТ для оценки распространения, а при необходимости — ЭКГ и консультацию анестезиолога.

За сутки отменяют препараты, разжижающие кровь. К тому же, вечером накануне процедуры уже нельзя есть, но это стандартные правила любой операции.

Реабилитация после PIPAC

Восстановление в среднем занимает пару дней, при этом наблюдение длится несколько часов, затем пациент возвращается в палату, а на следующий день уже может уезжать домой. Болезненность в местах проколов проходит за 2–3 дня.

В первые сутки возможны тошнота и вздутие, это следствие нагнетания газа. Обычно это проходит само.

Курсы повторяют с интервалом 4–6 недель, при этом между процедурами человек ведет обычную жизнь.

Сравнение HIPEC и PIPAC

HIPEC — это масштабное вмешательство. Оно требует полной циторедукции, то есть физического удаления всех видимых узлов, и запускает мощный гипертермический удар по микроостаткам болезни.

PIPAC, напротив, метод щадящий, предполагающий всего несколько проколов и распыление препарата под давлением, но без нагрева. Радикального удаления нет, но есть отличный контроль над болезнью, подавление асцита и сохранение качества жизни.

Онкологи принимают решение, опираясь на три фактора:

• индекс перитонеального канцероматоза,
• функциональные резервы организма,
• конечную цель.

При HIPEC — полостная операция + внутрибрюшная горячая химиотерапия; при PIPAC — распыление препарата через два прокола

При этом в клинической практике часто методы грамотно комбинируют: например, PIPAC часто используют как подготовительный, или так называемый конверсионный, этап — несколько циклов аэрозольной химиотерапии уменьшают объем поражения, снимают воспаление и буквально «подготавливают почву». В итоге пациент, который изначально считался неоперабельным, спустя месяцы получает реальный шанс на полноценную циторедукцию с последующим HIPEC.

Если болезнь вышла за пределы брюшной полости и сформировала отдельные очаги в других органах, локальный подход расширяют. В таких случаях к основной схеме подключают брахитерапию для точечного внутреннего облучения или фотодинамическую терапию, чтобы уничтожить недоступные для скальпеля узлы, не перегружая организм токсичной системной химией.

Наши специалисты

St.Stamford Modern Cancer Hospital Guangzhou работает более 20 лет, приняла пациентов из 87 стран и дважды подтверждала соответствие стандарту JCI — в 2014 и 2017 годах.

При этом решения принимает не один врач, ведь каждый случай разбирает консилиум: хирурги-онкологи, интервенционные радиологи, химиотерапевты, специалисты по визуализации и патоморфологи.

Команду составляют врачи с клиническим стажем от 10 до 40 лет — это выпускники ведущих медицинских университетов Китая, специалисты с международными стажировками и докторскими степенями. В клинике выполняют интервенционные вмешательства, абляционные методики, клеточные технологии, включая CAR-T терапию, и поддержку в рамках интегративной онкологии. Такое сочетание позволяет подобрать вариант тем, кому стандартные протоколы уже не подходят.

Для пациентов из России и стран СНГ работает координатор: организует онлайн-консультацию с ведущим онкологом клиники и оказывает удаленную поддержку во время лечения. На консультациях и процедурах присутствует переводчик.

Часто задаваемые вопросы о HIPEC и PIPAC

Узнайте о других современных методах лечения рака:

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак желудка» (утв. Минздравом России), 2023 г.
2. Клинические рекомендации «Рак яичников, рак маточной трубы, первичный рак брюшины» (утв. Минздравом России), 2024 г.
3. Практические рекомендации «Рак желудка» (RUSSCO), 2023 г. Авторы: Ассоциация онкологов России, RUSSCO
4. Практические рекомендации «Рак яичников, первичный рак брюшины и рак маточных труб» (RUSSCO), 2023 г. Авторы: Ассоциация онкологов России, RUSSCO
5. Практические рекомендации «Злокачественные неэпителиальные опухоли яичников» (RUSSCO), 2023 г. Авторы: Ассоциация онкологов России, RUSSCO
6. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Ovarian Cancer, Version 4.2026. Авторы: National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
7. ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up of gastric cancer, 2022 г. Авторы: Lordick F. и др.
8. Перспективы применения методы HIPEC в лечении распространенного канцероматолого поражения при раке яичников (ретроспективное исследование), 2024 г. Авторы: Радостев С.И., Коломиец Л.А., Шелехов А.В. и др.
9. Возможности гипертермической интраперитонеальной интраоперационной химиоперфузии в лечении рецидивирующего рака яичников, 2020 г. Авторы: К.Д. Гусейнов, И.В. Берлев, А.М. Беляев, А.Ф. Урманчеева и др.
10. Циторедукция с интраоперационной гипертермической химиоперфузией как признанный метод эффективного лечения больных с перитонеальным канцероматозом при раке толстой кишки, 2012 г. Авторы: Гущин В., Тер-Ованесов М.Д.
11. Pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy (PIPAC) for peritoneal carcinomatosis: a systematic review and meta-analysis, 2023 г. Авторы: Alyami M. и др.
12. Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) for peritoneal metastases of colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis, 2022 г. Авторы: Quenet F. и др.
13. Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy (PIPAC) in the Management of Peritoneal Carcinomatosis: A Comprehensive Review, 2021 г. Авторы: Grass F. и др.