Рак печени — симптомы и лечение

Определение и общая информация о раке печени

Рак печени — это злокачественное новообразование, которое может развиваться непосредственно в клетках печени (первичная опухоль) или распространяться в орган из других участков организма. Первичный рак печени чаще всего бывает представлен гепатоцеллюлярной карциномой — опухолью, исходящей из основных клеток печени, гепатоцитов. На ее долю приходится до 75–85% всех случаев первичной онкологии печени.

Второй по частоте вариант — холангиокарцинома, злокачественная опухоль желчных протоков внутри печени. Реже встречаются ангиосаркомы, гепатобластомы и другие виды новообразований.

Но важно понимать, что метастатические поражения печени, то есть когда опухолевые клетки попадают в нее из других органов, например, при колоректальном раке или раке легкого, встречаются значительно чаще, чем первичный рак. Поэтому при выявлении очага в печени врач всегда исключает вторичный характер процесса.

Онкология печени занимает шестое место по распространенности среди всех злокачественных заболеваний в мире и третье место среди причин смерти от рака

Причины и факторы риска

Рак печени имеет разнообразные причины, но большинство случаев связано с хроническим повреждением органа и длительным воспалением.

Хронические вирусные гепатиты В и С — главные факторы риска гепатоцеллюлярной карциномы:

• вирус гепатита В встраивает свою ДНК в геном клеток печени, что может напрямую запускать онкогенез;
• а гепатит С действует иначе: вирус вызывает постоянное воспаление, которое со временем приводит к фиброзу, затем циррозу, а на его фоне развивается рак.

По разным оценкам, до 80% случаев гепатоцеллюлярной карциномы связаны с этими вирусами.

Цирроз печени также увеличивает риск развития рака. Причем неважно, вызван ли он вирусной инфекцией, алкоголем, неалкогольным стеатогепатитом или аутоиммунными заболеваниями — в любом случае в рубцово‑измененной ткани создаются условия для злокачественной трансформации.

Афлатоксины — токсины, вырабатываемые плесневыми грибами, которые могут присутствовать в неправильно хранящихся зерновых, орехах и специях — еще один фактор развития онкологии этой локализации.

Среди других факторов риска выделяют также:

• метаболический синдром, ожирение и сахарный диабет, повышающие риск неалкогольной жировой болезни печени, которая может прогрессировать до цирроза и далее до рака;
• длительное употребление анаболических стероидов и воздействие винилхлорида и мышьяка;
• наследственные заболевания, такие как гемохроматоз (избыточное накопление железа), болезнь накопления гликогена и альфа-1-антитрипсиновая недостаточность (редкое наследственное заболевание, при котором из-за генетической мутации в организме не хватает защитного белка альфа-1-антитрипсина).

Факторы риска развития рака печени

Симптомы рака печени

Как и во многих других локализациях, при онкологии печени долго отсутствуют специфические признаки, осложняющие правильную диагностику на ранней стадии. Кроме того, печень обладает огромным функциональным резервом, поэтому даже значительное злокачественное образование может не давать о себе знать, пока не затронет большую часть органа или не прорастет в соседние структуры.

Стоит обратить внимание на:

• постоянную усталость, не проходящую после отдыха;
• снижение аппетита и необъяснимую потерю веса;
• дискомфорт или тупую боль в правом подреберье;
• ощущение тяжести после приема пищи.

А у некоторых пациентов может появляться чувство раннего насыщения — человек не может доесть обычную порцию, потому что увеличенная печень давит на желудок.

По мере роста опухоли симптомы становятся более выраженными.

• Может увеличиваться живот за счет скопления жидкости в брюшной полости (асцит) — это признак того, что печень теряет способность синтезировать белки и поддерживать нормальное давление в сосудах.
• Желтуха (пожелтение кожи и белков глаз) появляется, когда опухоль блокирует отток желчи.
• Зуд кожи, темная моча и светлый кал — всё это тоже проявления нарушения функции печени.

Признаки рака печени на поздних стадиях включают лихорадку без видимой инфекции, расширенные вены на передней брюшной стенке (симптом «головы медузы»), кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и спутанность сознания из-за печеночной энцефалопатии.

Симптомы, на которые стоит обращать внимание

Классификация и стадии рака печени

Патогенез рака печени

Механизмы развития злокачественных опухолей печени различаются в зависимости от типа новообразования, но общим знаменателем остается накопление критических генетических и эпигенетических изменений, которые выводят клетку из-под контроля организма.

Развитие гепатоцеллюлярной карциномы — это многоэтапный процесс, при котором нормальные клетки печени через серию генетических и эпигенетических изменений превращаются в злокачественные. Ключевую роль здесь играют хроническое воспаление, окислительный стресс, циклы повреждения и регенерации тканей. А в условиях цирроза скорость деления клеток значительно возрастает, и механизмы исправления ДНК не успевают убирать возникающие мутации.

Холангиокарцинома развивается из эпителия желчных протоков и имеет иной патогенез. Здесь важны хроническое воспаление протоков (при первичном склерозирующем холангите, паразитарных инфекциях или врожденных кистах), застой желчи и воздействие канцерогенов. Опухоль формируется медленно, часто протекает скрыто и к моменту диагноза успевает прорасти в сосуды и распространиться по протоковой системе.

Гепатобластома встречается преимущественно у детей и возникает из эмбриональных клеток печени, которые не завершили нормальную дифференцировку, то есть не превратились в специализированные, которые выполняют определенную работу в организме.

Стадии рака печени

Для определения стадии рака печени используют несколько классификаций, и самая распространенная в клинической практике — это система BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), которая учитывает не только размер и количество опухолевых узлов, но и функцию печени, общее состояние пациента и наличие симптомов.

Очень ранняя стадия (BCLC 0): характеризуется наличием единичного узла менее 2 см, сохраненной функцией печени и отсутствием симптомов. Прогноз на этой стадии благоприятный, возможна резекция или абляция.

Ранняя стадия (BCLC A): здесь может быть один узел до 5 см или до трех узлов диаметром до 3 см, а печень компенсирована, то есть несмотря на то, что орган поврежден, здоровые клетки еще берут на себя всю нагрузку и полностью обеспечивают работу организма.

Промежуточная стадия (BCLC B): на этой стадии уже выявляются множественные узлы, но пока нет распространения за пределы печени и нет симптомов.

Продвинутая стадия (BCLC C): опухоль уже прорастает в сосуды, дает метастазы или вызывает симптомы, но функция печени еще относительно сохранна.

Терминальная стадия (BCLC D) соответствует 4 стадии — это тяжелое нарушение функции печени и в целом тяжелое общее состояние пациента. Прогноз на этой стадии крайне неблагоприятный, а основная задача смещается с удаления опухоли на паллиативную помощь.

Стадии рака по системе BCLC

Стадии рака печени по системе TNM

Диагностика рака печени

Для пациентов из группы риска (с циррозом или хроническими гепатитами) рекомендован регулярный скрининг каждые 6 месяцев — УЗИ печени и анализ на альфа-фетопротеин (АФП). АФП повышается у 50–70% больных гепатоцеллюлярной карциномой, но при холангиокарциноме этот маркер чаще остается нормальным, а его место занимают другие показатели, поэтому нормальный уровень АФП не исключает онкологический процесс.

Компьютерная томография с внутривенным контрастированием — это базовый метод визуализации, при этом исследование выполняют в несколько фаз: артериальную, портальную и отсроченную.

• на КТ гепатоцеллюлярная карцинома имеет характерную картину — усиленное накопление контраста в артериальной фазе и быстрое вымывание в венозной, что при наличии цирроза позволяет поставить диагноз без биопсии;
• холангиокарцинома ведет себя иначе: она накапливает контраст медленнее и удерживает его дольше;
• а ангиосаркома и гепатобластома не имеют настолько специфичных признаков, поэтому требуют морфологического подтверждения.

Магнитно-резонансная томография с контрастом обеспечивает более детальную картину и особенно полезна при небольших узлах или неоднозначных результатах КТ. Гепатоспецифичные контрасты позволяют различить доброкачественные и злокачественные образования, оценить состояние протоков, что особенно важно при подозрении на холангиокарциному. А магнитно-резонансная холангиопанкреатография помогает визуализировать желчные пути без введения контраста в протоки.

Биопсия печени остается ключевым шагом для верификации большинства опухолей, кроме тех случаев, когда диагноз установлен по совокупности визуальных признаков. При холангиокарциноме, ангиосаркоме или подозрении на лимфому без биопсии обойтись нельзя, потому что именно морфология определяет и тип опухоли, и тактику лечения. А при вторичном поражении печени гистологическое исследование помогает установить первичный очаг, если он еще не выявлен.

Для дифференциальной диагностики первичной опухоли и метастаза применяют иммуногистохимические маркеры: гепатоцит-специфичный антиген и аргиназа-1 указывают на печеночное происхождение, а CK7, CK19, CK20 и TTF-1 помогают определить, пришла ли опухоль из желчных протоков, кишечника или легкого. Это важно, потому что лечение метастатического поражения строится исходя из первичного очага, а не локализации в печени.

Дополнительно оценивают функцию печени, степень фиброза, наличие портальной гипертензии. Также выполняют визуализацию грудной клетки, чтобы исключить распространение в легкие.

Методы лечения рака печени

Полное обследование — с определением типа опухоли, ее молекулярного профиля и стадии — позволяет выбрать максимально точную стратегию лечения.

Хирургическое лечение

Резекция печени — удаление части органа вместе с опухолью — остается одним из самых эффективных методов лечения. Так как печень обладает уникальной способностью к регенерации, то даже после удаления 70% ее объема оставшаяся часть может восстановиться до нормального размера за несколько месяцев. Резекция показана при единичных узлах, сохранной функции печени и отсутствии тяжелого цирроза.

Объем определяют индивидуально: от сегментэктомии (удаление одного-двух сегментов) до гемигепатэктомии (удаление правой или левой доли)

Трансплантация печени

Трансплантация — это единственный метод, который одновременно удаляет опухоль и лечит цирроз, устраняя субстрат для рецидива. Идеальные кандидаты для трансплантации соответствуют так называемым Миланским критериям: один узел до 5 см или до трех узлов по 3 см каждый, без прорастания в сосуды и без метастазов.

После трансплантации пациент пожизненно принимает иммуносупрессивные препараты для предотвращения отторжения.

Абляция и химиоэмболизация

Абляционные методы разрушают опухоль локально, без хирургического удаления. При радиочастотной абляции (РЧА) используют высокочастотный ток для нагревания и некроза опухолевой ткани, микроволновая абляция работает по похожему принципу, но обеспечивает более высокие температуры и эффективна при узлах до 3–4 см. А при криотерапии замораживают клетки до экстремально низких температур, вызывая их гибель.

Трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) — метод, при котором химиопрепарат в сочетании с эмболизирующими частицами вводят в артерию, питающую опухоль. Это создает высокую концентрацию лекарства в опухоли и одновременно перекрывает ее кровоснабжение, вызывая некроз.

ТАХЭ используют при промежуточных стадиях, когда опухоль неоперабельна, но еще не распространилась за пределы печени

Химиотерапия, иммунотерапия и таргетная терапия

Классическая системная химиотерапия часто бывает малоэффективна, так как опухоль обладает множественной лекарственной устойчивостью. Поэтому основу системного лечения составляют таргетные препараты и иммунотерапия.

Альтернативой агрессивной химиотерапии стала так называемая «зеленая» терапия — низкодозная (метрономическая) химиотерапия или применение препаратов с минимальным токсическим профилем. Такой подход позволяет воздействовать на опухоль более мягко, не подавляя полностью иммунную систему и не нанося тяжелого ущерба здоровым тканям. «Зеленая» терапия особенно актуальна для пациентов с ослабленной функцией печени, которым противопоказаны стандартные режимы.

Кроме того, основу современного системного лечения составляют таргетные препараты. Эти лекарства целенаправленно блокируют ферменты, участвующие в росте сосудов опухоли и бесконтрольном делении и размножении раковых клеток.

Иммунотерапия стала настоящим прорывом последних лет в лечении рака печени. Иммунопрепараты «снимают тормоза» с иммунной системы пациента, позволяя ей распознать и атаковать опухолевые клетки.

Радиотерапия

Исторически лучевая терапия при раке печени применялась не так часто из-за высокой чувствительности печеночной ткани к облучению. Однако современные технологии — например, стереотаксическая лучевая терапия (SBRT) и протонная терапия — позволяют доставлять высокие дозы точно в опухоль, минимально затрагивая здоровую паренхиму.

SBRT эффективна при небольших опухолях, когда абляция или хирургия невозможны. Также ее применяют при единичных метастазах в ближайших лимфатических узлах, например, при раке груди 3 стадии с ограниченным распространением.

Как выбрать метод лечения

Выбор оптимальной стратегии лечения всегда индивидуален и базируется на тщательном анализе клинической картины. Чтобы определить наилучшую тактику, врачи учитывают множество факторов: стадию заболевания по системе BCLC, функциональный резерв печени, общее состояние здоровья, сопутствующие патологии и пожелания самого пациента. На основе этих данных подбирается наиболее эффективный и безопасный протокол. Однако границы между стадиями не всегда четкие, и на практике часто применяют комбинированные подходы.

Осложнения рака печени

Опухоль печени может вызывать ряд серьезных осложнений, которые требуют срочного вмешательства.

• Разрыв опухоли — редкое, но жизнеугрожающее состояние, когда узел прорывается через капсулу и возникает массивное кровотечение в брюшную полость.
• Печеночная энцефалопатия развивается, когда печень теряет способность обезвреживать токсины, и они попадают в мозг. Симптомы варьируют от легкой заторможенности до глубокой комы.
• Острая печеночная недостаточность может развиться на фоне быстрого роста опухоли, после обширной резекции или на фоне декомпенсации цирроза. Это критическое состояние, при котором без трансплантации печени человек может погибнуть в течение нескольких дней или недель.

Тромбоз воротной вены — еще одно возможное осложнение. Это образование опухолевого тромба, который блокирует кровоток в основной сосуд, несущий кровь в печень, что ухудшает функцию органа и повышает риск кровотечений из вен пищевода

Прогноз и профилактика

Прогноз при раке печени зависит от множества факторов: стадии на момент диагноза, функции печени, ответа на лечение, возраста и общего состояния пациента. Так, например, при единичной опухоли менее 2 см, которая была удалена, пятилетняя выживаемость может достигать 70% и выше. При промежуточной стадии прогноз менее благоприятен: медиана выживаемости составляет около 20–30 месяцев.

При распространенном раке печени без лечения медиана выживаемости не превышает 6–8 месяцев, а системная терапия продлевает этот срок до 12–20 месяцев и более у некоторых пациентов. Важно понимать, что это средние значения — половина пациентов живет и дольше указанного срока, а некоторые достигают длительной ремиссии.

Профилактика рака печени — это прежде всего профилактика его причин:

• вакцинация против гепатита В снижает риск инфекции и последующего рака на 90%;
• лечение хронического гепатита С современными противовирусными препаратами позволяет полностью убрать вирус из организма и остановить прогрессирование фиброза;
• отказ от алкоголя, поддержание нормального веса и контроль сахарного диабета предотвращают жировую болезнь печени и цирроз.

Реабилитация после лечения

Восстановление после лечения рака печени — длительный процесс, требующий терпения и поддержки. После резекции печени большинству пациентов требуется 6–8 недель для возвращения к нормальной активности, при этом в первые дни после операции важен адекватный обезболивающий контроль, ранняя активизация (вставание с постели уже на следующий день) и дыхательная гимнастика для профилактики легочных осложнений.

Питание тоже играет ключевую роль. Рекомендуют дробное питание небольшими порциями, достаточное количество белка для регенерации печени и ограничение жиров при нарушении переваривания. При циррозе важно контролировать потребление соли и жидкости, чтобы не провоцировать асцит, а алкоголь исключается полностью.

Важно сохранять физическую активность, ведь прогулки и легкие упражнения улучшают самочувствие и ускоряют восстановление

Кроме того, обязательно регулярное наблюдение после лечения: в первый год — каждые 3 месяца КТ или МРТ и контроль АФП, затем каждые 4–6 месяцев. Это позволяет вовремя выявить рецидив или новые узлы. Пациентам после трансплантации необходим пожизненный контроль функции трансплантата и коррекция иммуносупрессивной терапии.

Часто задаваемые вопросы

Записаться на прием к врачу

Вы получите детальный разбор вашей ситуации, оценку возможности применения малоинвазивных методов, рекомендации по дальнейшей диагностике и прогноз. Консультация, включая работу переводчика, полностью бесплатна и ни к чему вас не обязывает.

Заполните форму

для дистанционной консультации со специалистами
 St.Stamford Modern Cancer Hospital Guangzhou

Отправить

Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с политикой по обработке и защите персональных данных

Источники

1. Практические рекомендации по лекарственному лечению злокачественных опухолей печени и желчевыводящей системы (RUSSCO). Авторы: Ассоциация онкологов России, RUSSCO (под ред. Лактионова К.К. и др.), 2023 г.
2. Хирургическое лечение рецидивной внутрипеченочной холангиокарциномы (систематический обзор литературы). Авторы: Брицкая Н.Н., Фищенко Д.В. и др. 2023 г.
3. Рак печени: состояние проблемы и современные возможности противоопухолевой лекарственной терапии. Авторы: Бредер В.В. и др. 2021 г.
4. Эволюция подходов к лечению гепатоцеллюлярной карциномы. Авторы: Коллектив авторов (обзор таргетной и иммунной терапии). 2022 г.
5. Новые возможности иммунотерапии в лечении гепатоцеллюлярной карцином. Авторы: Коллектив авторов. 2022 г.
6. AASLD Practice Guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma. Авторы: Singal A.G., Natarajan S.K., Parikh N.D. и др. 2023 г.
7. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: The 2022 update. Авторы: Reig M., Forner A., Rimola J. и др. 2022 г.
8. Liver cancer in 2021: Global Burden of Disease study. Авторы: GBD 2021 Liver Cancer Collaborators. 2024 г.